ff - Daniel Groos

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Name *

Vorname

Nachname

E-Mail-Adresse *

Alter *

Gewicht *

Trainingserfahrung *

Wie trainierst du?

Was isst & trinkst du? *

Wieviel bzw. wie oft isst & trinkst du? *

Wie ist dein Stuhlgang? *

(Frequenz, Beschaffenheit)

Wie ist das Wasserlassen? *

(Frequenz, Farbe)

Nimmst du regelmäßig Medikamente ein? *

Nein
Ja

(auch in der Vergangenheit ggf. langfristig eingenommene Präparate)

Welche? *

Nimmst du Hormone? *

Nein
Ja

(auch Steroide)

Welche? *

Nimmst du Nahrungsergänzungsmittel? *

Nein
Ja

Bitte gib das Präparat & Dosierung an *

Hast du Allergien oder Unverträglichkeiten? *

Nein
Ja

Welche? *

Hast du Erkrankungen oder Beschwerden? *

Nein
Ja

(auch in der Vergangenheit bestandene Leiden)

Welche? *

Hattest du eine Operationen? Fehlen dir Organe wie z.b. Schilddrüse o.ä.? *

Nein
Ja

Bitte gib genauere Informationen an *

Bist du geimpft? *

Nein
Ja

Welche Impfungen? Wann war die letzte? *

Zahnstatus! Hast du Wurzelbehandelte oder tote Zähne? Füllungen, Kronen oder Implantate? Aus welchem Material sind diese? *

Bitte beschreibe deinen allgemeinen Gemütszustand *

Wie lebst bzw. wohnst du? *

Was sind deine Ziele? *

Was sind deine Erwartungen an das Coaching? *

Was machst du berufich? *

Wie ist dein Arbeitsplatz beschaffen? *

Bist du häufig viel Lärm ausgesetzt? *

Welche Zahnpasta nutzt du? *

Welche Kosmetika benutzt du? *

Welches Duschgel benutzt du? *

Welches Waschmittel benutzt du? *

Nutzt du Weichspüler? *

Ja
Nein

Welchen? *

Hast du viel Stress? *

Ja
Nein

Wähle aus, falls du etwas aus der Aufzählung konsumierst *

Zigaretten
Alkohol
Drogen
Nichts von dem oben Genannten

Bist du viel Elektrosmog ausgeliefert? *

Gibt es Menstruationsbeschwerden? *

Ja
Nein

Welche? *

Gibt es klare Anzeichen, dass du dich in den Wechseljahren befindest? *

Ja
Nein

Welche? *

Gibt es Personen, die bezüglich ihres Körpers ein Vorbild beziehungsweise Ziel für dich darstellen? *

Gibt es Blutbilder oder ärztliche Befunde aus der näheren Vergangenheit? Diese bitte zusenden *

Ja
Nein

Wo hast du mein Coaching entdeckt? *

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